WEB問診票 学年が変わって初めてのお子様(~中3)

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      携帯番号 必須 (早くご案内できる場合などにこちらからお電話する事がございます)
      メールアドレス 必須
      マイナ保険証による診療情報取得に同意
      他医院の紹介状 必須
      この1年間に特定健診(国の行うメタボ予防検診)または高齢者検診をしたことが
      1)どうされましたか
      ※該当するものすべてにチェックを入れてください。 必須
      虫歯詰め物が取れた歯肉が腫れた、血が出る噛むと痛いところがある歯石を取りたい乳歯を抜きたい歯並びその他
      2)どのような症状がいつから出ていますか?必須

      時期症状

      3)直近で歯科にいったのは必須

      当院歯科受診は初めて現在も他の歯科に通っている別な歯科に●ヶ月前ごろにいった


      ヶ月前ごろ)

      4)歯科治療を受けて、異常や違和感をうけたことは? 必須 なしあり

      (症状:)

      5)現在、処方・服用している薬はありますか?必須 なしあり

      (薬名・服用期間:)


      ※薬の飲み合わせで問題がでますので処方・服用されている薬は必ずご記入ください。

      6)大きな病気・怪我・手術になったことがありますか??必須 心臓病腎臓病喘息ひきつけ川崎病はしか風しんおたふくかぜその他なし

      病気・怪我・手術の時期

      主な治療内容

      現在の状態

      7)薬、食品、ラテックス、金属等のアレルギーは?必須 なしあり
      8)治療で優先したいご希望にチェックしてください(いくつでも可) 必須 治療費を安く見た目に違和感がないこと歯の健康を長く維持すること治療期間を短くしたい治療の痛みを減らしたいその他
      9)食生活習慣について必須

      ・習慣的飲料物

      なしあり

      ・間食の取り方

      不規則規則正しいあまりしない

      10)お口の手入れについて必須

      ・歯ブラシをもっていますか?

      本人専用がある家族の物を一緒に使っている持っていない本人と保護者が使う仕上げ磨き用の歯ブラシがある

      ・いつ歯を磨きますか?

      朝食前朝食後昼食後夕食後寝る前その他
      ・歯を磨く習慣はどの程度ですか?

      日に 回 or 磨く習慣がない
      ・歯を磨くのは誰ですか?
      子供のみ保護者のみ子供が磨いた後に保護者が仕上げ
      ☆仕上げ磨きは?
      立たせて座らせて寝かせてやっていない
      ☆仕上げ磨きは1日何回しますか?
       
      ・歯磨き粉は使っていますか?
      はいいいえ
       (種類/銘柄:)

      11)気になる癖はありますか?必須

      指をしゃぶる爪を噛む唇を噛む歯ぎしり口が空いている特にないその他

      12)お子様の資質や性格で該当するものにチェックしてください必須 歯医者さんに対して苦手意識が強い痛みや症状を語れないor語るのが著しく下手不注意な事が多く、集中力に欠けるじっと待っていることが苦手新しい状況が苦手で、変化を受け入れがたい予想して行動することが苦手で安易なケガが多い特になし
      13)治療にあたり、事前に伝えておきたいこと、心配なこと、ご質問があればお書きください。
       

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