WEB問診票 当院に来るのが久しぶり(1年以上) の患者様(大人)問診表

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      1)どうされましたか
      ※該当するものすべてにチェックを入れてください。 必須
      虫歯詰め物が取れた歯肉が腫れた、血が出る噛むと痛いところがある入れ歯が合わない・作りたい歯並び歯石を取りたいクリーニング(着色など)ブリーチング(ホワイトニング)その他
      2)どのような症状がいつから出ていますか?必須

      時期症状

      3)現在、病気やケガで通院中ですか?(他の歯科も含めて)必須 いいえはい

      (詳細:)

      4)現在、服用している薬はありますか?必須 なしあり

      (薬名:)

      5)次の病気にかかったことがありますか?必須 心臓病脳梗塞糖尿病高血圧肝硬変腎臓病HIV神経症アレルギー(鼻炎、皮膚炎)喘息その他なし

      肝硬変を選択された方はご記入ください。

      癌を選択された方はご記入ください。

      6)薬、食品、ラテックス、金属等のアレルギーは?必須 なしあり
      7)これまでに、手術、大きなケガ、入院をしたことがありますか?必須 いいえはい
      8)現在、妊娠していますか?又は授乳中ですか?必須 はいいいえ可能性あり授乳中授乳していない

      「はい」と答えた方へ(第週目)

      9)治療にあたり、事前に伝えておきたいこと、心配なこと、ご質問があればお書きください。
       

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