WEB問診票 当院が初めての患者様(大人)問診表 こちらのweb問診票は、お電話・24時間web予約・LINEからご予約をお取りした方のみご利用いただけます。 お名前 必須 ふりがな（ひらがな） 必須 生年月日 必須 西暦年月日 性別 女男 郵便番号 必須 （ハイフンなし7桁） 都道府県 必須 東京都北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 必須 丁目番地・マンション名 必須 自宅番号 必須 携帯番号 必須 （早くご案内できる場合などにこちらからお電話する事がございます） 電話連絡希望 するしない メールアドレス 必須 １）どうされましたか※該当するものすべてにチェックを入れてください。 必須 虫歯詰め物が取れた歯肉が腫れた、血が出る噛むと痛いところがある入れ歯が合わない・作りたい歯並び歯石を取りたいクリーニング（着色など）ブリーチング（ホワイトニング）その他 ２）どのような症状がいつから出ていますか？必須 時期症状 ３）以前、歯科にかかっていたのはいつ頃ですか？必須 ヶ月前ごろ ４）歯科治療の際、麻酔を使用したことはありますか？必須 なしあり ５）歯科治療を受けて、異常や違和感はうけたことは？ 必須 なしあり ６）現在、病気やケガで通院中ですか？（他の歯科も含めて）必須 いいえはい （詳細:） ７）現在、服用している薬はありますか？必須 なしあり （薬名:） ※薬の飲み合わせで問題がでますので処方・服用されている薬は必ずご記入ください。 ８）次の病気にかかったことがありますか？必須 高血圧糖尿病骨粗鬆症心臓病（ペースメーカーの有無をその他欄へ記入）肝硬変（●型肝炎をその他欄へ記入）癌（何癌かをその他欄へ記入）腎臓病HIV神経症喘息脳梗塞その他なし ９）薬、食品、ラテックス、金属等のアレルギーは？必須 なしあり １０）過去、手術、大きなケガ、入院をしたことがありますか？必須 いいえはい １１）現在、妊娠していますか？又は授乳中ですか？必須 はいいいえ可能性あり授乳中授乳していない 「はい」と答えた方へ（第週目） １２）治療範囲について必須 今回のところだけでいいお口の中を診てもらってから決めたい他の要治療のところもすべて治したい １３）治療で優先したいご希望にチェックしてください(いくつでも可) 必須 治療費を安く見た目に違和感がないこと歯の健康を長く維持すること治療期間を短くしたい治療の痛みを減らしたいその他 １４）食生活習慣について必須 ・習慣的飲料物 なしあり ・間食の取り方 不規則規則正しいあまりしない １５）お口の手入れについて必須 ・ハミガキするのは 朝食前朝食後昼食後夕食後寝る前 ・ハミガキ1回の時間は分ぐらい ・歯ブラシ以外のデンタルケアは フロス歯間ブラシデンタルリンスその他なし １６）喫煙 必須 なしあり ありと答えた方へ（本／1日） １７）睡眠時間 ※必須 平均 約 時間/日 １８）当院をどちらで知りましたか？必須 ①看板②当院HP③ちらし④ご紹介・うわさ話⑤口コミサイトやBBS⑥その他 １９）治療に関し、患部の状態を記録するために、術前・術後のお写真を撮影することがあります。そこで撮影した写真を、個人が特定できないようにして、学術資料および広報資料として使用させて頂くことがあります。 協力できる協力できない ２０）治療にあたり、事前に伝えておきたいこと、心配なこと、ご質問があればお書きください。 B! LINEへ送る LINE 友だち追加
