綾瀬駅前 お話と子どもが好きな女医のメリー歯科

綾瀬の地域のみなさまに愛されるホームドクターを目指します。

当院に来るのが久しぶり(1年以上) の患者様(大人)問診表

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1)どうされましたか
その他※該当するものすべてにチェックを入れてください。
2)どのような症状がいつから出ていますか? 時期: 症状:
3)現在、病気やケガで通院中ですか?(他の歯科も含めて) いいえはい
4)現在、服用している薬はありますか? いいえはい(薬名)
5)次の病気にかかったことがありますか? 心臓病脳梗塞糖尿病高血圧肝硬変腎臓病HIV神経症アレルギー(鼻炎、皮膚炎)喘息なし
その他
6)薬などアレルギーは?(ピアスなどの金属アレルギー含む) ないある
7)これまでに、手術、大きなケガ、入院をしたことがありますか? いいえはい
8)現在、妊娠していますか?又は授乳中ですか? はいいいえ可能性あり授乳中授乳していない
「はい」と答えた方へ(第週目)

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