綾瀬駅前 お話と子どもが好きな女医のメリー歯科

綾瀬の地域のみなさまに愛されるホームドクターを目指します。

当院が初めての患者様(大人)問診表

問診表に記載される個人情報は、院外に漏出することはありません。

西暦 日 ( 歳 )
性別
-

(早くご案内できる場合などにこちらからお電話する事がございます)

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1)どうされましたか

その他と答えた方へ※該当するものすべてにチェックを入れてください。
2)どのような症状がいつから出ていますか? 時期: 症状:
3)以前、歯科にかかっていたのはいつ頃ですか? ヶ月前ごろ
4)歯科治療を受けて、異常や違和感はうけたことは? なしあり (症状:)
5)現在、病気やケガで通院中ですか?(他の歯科も含めて) いいえはい
6)現在、服用している薬はありますか? いいえはい(薬名)
7)次の病気にかかったことがありますか? 心臓病脳梗塞糖尿病高血圧肝硬変腎臓病HIV神経症アレルギー鼻炎、皮膚炎喘息なしその他
その他と答えた方へ
8)薬などアレルギーは?(ピアスなどの金属アレルギー含む) ないある
9)過去、手術、大きなケガ、入院をしたことがありますか? いいえはい
10)現在、妊娠していますか?又は授乳中ですか? はいいいえ可能性あり授乳中授乳していない
11)治療範囲について 今回のところだけでいい他の要治療のところもすべて治したい
12)治療で優先したいご希望にチェックしてください(いくつでも可) 治療費を安く見た目に違和感がないこと歯の健康を長く維持すること治療期間を短くしたい治療の痛みを減らしたいその他
13)食生活習慣について ・習慣的飲料物なしあり
・間食の取り方不規則規則正しいあまりしない
14)お口の手入れについて ・ハミガキするのは起床後朝食後昼食後夕食後就寝前
・ハミガキ一回の時間は分くらい
・歯ブラシ以外のデンタルケアはフロス歯間ブラシその他なし
15)喫煙 なしあり
ありと答えた方へ(本/1日)
16)睡眠時間 平均 約時間/日
17)当院をどちらで知りましたか? ①看板②当院HP③ちらし④ご紹介・うわさ話⑤口コミサイトやBBS⑥その他
ご紹介者のお名前

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