綾瀬駅前 お話と子どもが好きな女医のメリー歯科

綾瀬の地域のみなさまに愛されるホームドクターを目指します。

当院が初めてのお子様(~中3)問診表

問診表に記載される個人情報は、院外に漏出することはありません。

西暦 日 ( 歳 )
性別
-
学校名
兄弟 いるいない 
- -
(早くご案内できる場合などにこちらからお電話する事がございます)

ミス防止の為、2回入力をお願いいたします。

できるだけPCのアドレスでお願いします。携帯メールの際にはドメイン解除(merrydental.net)と文字数制限の解除をお願いします。
1)どうされましたか
その他と答えた方へ※該当するものすべてにチェックを入れてください。
2)どのような症状がいつから出ていますか? 時期: 症状:
3)以前、歯科にかかっていたのはいつ頃ですか? 今回が初めて数ヵ月前ごろヶ月前ごろ)
4)歯科治療の際、麻酔を使用したことはありますか? 異変はなしあり (症状:)
5)現在、病気やケガで通院中ですか?(他の歯科も含めて) いいえはい
6)現在、服用している薬はありますか? いいえはい(薬名) 薬名:
7)次の病気にかかったことがありますか? 心臓病腎臓病喘息ひきつけ川崎病はしか風しんおたふくかぜなしその他
その他と答えた方へ
8)薬、食品、ラテックス、金属等のアレルギーは? ないある
9)過去、手術、大きなケガ、入院をしたことがありますか? いいえはい
10)治療範囲について 今回のところだけでいい他の要治療のところもすべて治したい
11)治療で優先したいご希望にチェックしてください(いくつでも可) 治療費を安く見た目に違和感がないこと歯の健康を長く維持すること治療期間を短くしたい治療の痛みを減らしたいその他
12)食生活習慣について ・習慣的飲料物なしあり
・間食の取り方不規則規則正しいあまりしない
13)お口の手入れについて ・歯ブラシをもっていますか?
本人専用がある家族の物を一緒に使っている持っていない本人と保護者が使う仕上げ磨き用の歯ブラシがある

・いつ歯を磨きますか?
朝食前朝食後昼食後夕食後寝る前その他
その他と答えた方へ

・歯を磨く習慣はどの程度ですか?
日に 回 or 磨く習慣がない

・歯を磨くのは誰ですか?
子供のみ保護者のみ子供が磨いた後に保護者が仕上げ

☆仕上げ磨きは?
立たせて座らせて寝かせて

☆仕上げ磨きは1日何回しますか?

・歯磨き粉は使っていますか?
はいいいえ
(種類/銘柄:)

14)気になる癖はありますか? 指をしゃぶる爪を噛む唇を噛む歯ぎしり口が空いている特にないその他
その他と答えた方へ
15)お子様の資質や性格で該当するものにチェックしてください 歯医者さんに対して苦手意識が強い痛みや症状を語れないor語るのが著しく下手不注意な事が多く、集中力に欠けるじっと待っていることが苦手新しい状況が苦手で、変化を受け入れがたい予想して行動することが苦手で安易なケガが多い
16)当院をどちらで知りましたか? ①看板②当院HP③ちらし④ご紹介・うわさ話⑤口コミサイトやBBS⑥その他
ご紹介者のお名前

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